أنا الموقع أسفله:
السيدة : ……………………………..المزدادة سنة …………………….. الحاملة للبطاقة الوطنية رقم …………………….
المهنة، الساكنة ……………………………….. .
أشهد على نفسي شهادة الطوع مني و الرضى و القبول التام وبما تصح به الشهادة اتباتا و التزاما حالا ومالا ان بذمتي مبلغ مالي قدره ……………………………………………………………………………. تحت أمر السيد…………………. المزداد سنة …………. م و الحامل للبطاقة الوطنية رقم ………………………… الساكن ب……………………………………..
كما التزم بإرجاع المبلغ المدكور بتاريخ ……………………………………م بدون تماطل ولا تردد.
وهدا غاية إشهادي تحت إمضائي و نيتي الحسنة و مسؤوليتي الكاملة .
وحرر في ………………………………….. م
الإمضاء: